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  1. はじめに
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  4. 195/65R15 プリウス アルミホイール スタッドレスタイヤ4本セット
    • インプラント周囲炎における細菌叢(細菌の集合体)
    • インプラント周囲の組織学的違い
    • 天然歯とインプラント周囲における細菌感染「炎症性細胞浸潤について」
  5. インプラント周囲炎の実際
    • 定義と原因、ヒーリングアダプテーションセオリー
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    • Peri-implant Probing(インプラント周囲へのプロービング)
    • Bleeding on Probing(プロービング時の出血)
    • Suppraction(排膿)
    • Implant mobility(動揺度)
    • Radiographic Bone Loss(X線上での骨吸収)
  7. Treasure hoody Deuxieme Classe
    • インプラント周囲炎の前段階で行うべき原因の評価
    • 非外科的療法【経口抗菌薬、光滅菌療法】
    • 外科的療法【切除療法(粘膜骨膜弁・炎症性肉芽組織の除去)、再生療法】
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    • インプラント周囲炎のリスクファクター

 

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インプラント周囲炎は、インプラントを行う歯科医師にとって最も、避けたい疾患であり、このインプラント周囲炎を生じさせないことがインプラント外科ならびにインプラント治療の成功に直結します。

インプラントは骨内にしっかりと埋入されたインプラント体と歯肉を貫通する部分であるアバットメント、そして歯としての機能を受け持つ上部構造で構成されますが、インプラント体の部分では、いかに周囲の骨が厚みをもってインプラント体を囲んでいるかアバットメントの部分では歯肉の炎症を抑えるための長さや形を適正に設定すること上部構造では、歯肉の炎症を抑えるための清掃性をいかに良い状態で付与するかということが重要になります。

インプラント外科における適正な手術こそが最大のインプラント周囲炎防止対策であることをまず明記したいと思います。そして、不幸にもインプラント周囲炎が生じた場合には、その原因を見極めリカバリーできると判断したならば、できるだけ早期にリカバリーを行い、もしもリカバリーできないと考えるならば、患者さんと十分に相談して速やかにインプラント体を抜去し、再埋入のための骨造成ならびにインプラント埋入手術を行うことが必要です。

 


 

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    人工の歯の部分(上部構造)やインプラント体との接合部がしっかりと清掃され、歯肉や歯槽骨が健康に保たれている状態。埋め入れたインプラント体はしっかりと骨と結合(Osteointegration)しています。
  • インプラント周囲粘膜炎:
    インプラントの周囲炎症が生じているものの粘膜のみで炎症が起っている状態。人工歯とインプラントの接合部に溜まったプラークが原因で、インプラント埋入部位の上部の歯肉などの粘膜で炎症が生じています。
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    炎症が歯肉から歯槽骨にまで広がった状態。歯肉や歯槽骨の破壊が徐々に進んで、インプラントを支えきれなくなると、インプラントの動揺や脱落を生じる。 進行程度によって軽度、中等度、高度に分けられます。

 

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インプラント周囲炎は歯周病と同様に、明らかな痛みを伴わない場合が多く、自覚症状が現れにくいのが特徴です。

  • インプラント周囲の歯肉の腫れや出血:
    インプラント周囲に炎症が起こることによって、歯肉が赤みを帯び、腫れが見られるようになります。また、歯磨きの際や、腫れた部分を指で押すことで、歯肉から出血することもあります。
  • インプラント周囲のポケットの形成:
    ポケットとはインプラント周囲で、歯肉から歯槽骨までの距離が健康な状態よりも深くなっていることを示しています。歯肉の腫れが進むと、インプラントの上部構造(歯の部分)やアバットメント(インプラント体と歯の部分の接合部)と歯肉の境目に隙間ができはじめます。その中に食べかすや細菌などが繁殖して溜まって不衛生な状態が続くと、炎症が深部へと広がって歯槽骨を破壊し、ポケットという深い部分が形成されます。
  • インプラント埋入周囲からの排膿:
    インプラント周囲にポケットが形成され、その歯肉の深い部分、骨が破壊された部分に細菌が感染して炎症が進むと、膿が出てくるようになります。いわゆる排膿が見られるようになります。
  • インプラント周囲の歯肉が退縮:
    インプラント周囲の歯肉や歯槽骨の破壊がはじまると、歯肉が下がる。いわゆる歯肉退縮が起こります。歯肉が徐々に下がると、インプラントの上部構造である歯の部分が露出し、見えるようになり、インプラントのいわゆる歯の部分が長く見えるようになったり、従来は歯茎の下に隠れていないといけないインプラントとの接合部や従来は骨の中に入り、見えないはずのインプラント自体が露出し見えてくる場合もあります。
  • インプラントのぐらつき:
    インプラント周囲の歯槽骨の破壊が進むことによって、インプラントが骨に固定されない状態になります。はじめはわずかぐらつきですが、放っておくと徐々に動揺が強くなり、抜け落ちてしまうこともあります。

 

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  • インプラント治療にかかわるインプラントの合併症とその発生率
トラブル事象 発生率
前装材の破損 13.5%
インプラント周囲炎および軟組織のトラブル 8.5%
アクセスホール封鎖脱離 5.4%
アバットメントおよし補綴スクリューの緩み 5.3%
セメント固定の脱離 4.7%

 

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システム

インプラント

周囲炎の割合

インプラント周囲炎患者の割合
Karousis 2004

Bragger2005

10年

8-12年

89

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Prospective

Strauman

15.4-15.7%
Fransson 2005 8.4年

5-20年

662

3413

Cross-Sectional

Braunemark

12.4% 27.8%
Roose-Jansker2006

Renvert 2007

10.8年

9-14年

216

987

Cross-Sectional

Braunemark

43.3% 55.6-77.4%

 

 

以上の報告などから

インプラント周囲粘膜炎は 患者さんの80%,インプラントの50%に生じており、インプラント周囲炎は患者さんの28%から56%,インプラントの12%から43%に生じていると報告されています。

 


 

インプラント周囲炎になると、非常に高い確率でインプラントに不具合が起こりますが、歯周病に比べると患者さんがその症状に気づきにくいのが大きな問題です。インプラント周囲炎は、歯周病と同じように細菌感染によって引き起こされる炎症疾患です。

 

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インプラント周囲炎を引き起こす細菌の集合体=細菌叢に関しては次のようなことがわかっています。

  • 口腔内細菌はインプラントの埋入直後に定着する。
  • インプラントに定着する細菌叢は歯に定着する細菌叢と異なるものの、歯周病に感染している歯の細菌がインプラント周囲炎を起こす細菌の供給源になりえる。
  • インプラント治療前に歯周病のコントロールを行うことが重要である。
  • 一方で、インプラント周囲炎を引き起こす細菌叢は、歯周炎のそれと比べ構成する細菌種や細菌の比率、また活動性の高い細菌種が異なり、これが歯周炎と同じ治療法を用いても奏効せず、インプラント周囲炎の治療を難治性にしている理由のひとつであると考えられています。

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インプラント周囲組織の特徴に関しては、Berglundhらが1995年の論文で次のように述べています。

  • 天然歯では垂直・水平方向に交錯するコラーゲン繊維の走行が垂直方向であること
  • コラーゲン含有率が多く、線維芽細胞が天然歯に比べて少ない。
  • 瘢痕組織の特性を有する。
  • 軟組織への血管の走行は骨膜のみからである。

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  • 天然歯ではプラーク沈着を3週から3か月放置しても炎症性変化は大きくならないが、インプラント周囲組織では炎症性細胞浸潤が根尖方向に大きく拡大する。Ericsson et al. 1992.
  • 天然歯ではプラークを中心に1㎜から1.5㎜の範囲まで炎症の波及範囲で直接プラークがが骨に達することはないが、インプラントではこのような防御機構はなくプラークは直接骨に達し、骨髄炎の様相を呈する。

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インプラント周囲の皿状骨吸収

インプラント周囲炎の定義に関しては、さまざまで一定の統一見解がないとも言える。

 

インプラント周囲炎における2種類の生物学的反応は

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一方で、原因からインプラント周囲の辺縁性骨吸収を考えると、インプラント周囲炎は

  1. インプラント要因:材料、表面形状およびデザイン
  2. 医療側要因:外科手技、補綴手技、経験、医療倫理
  3. 患者側要因:全身疾患、服用中薬剤、その他の口腔内疾患、コンプライアンス、部位特異性、耐異物反応

などの要因に左右されることになる。

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*ヒーリングアダプテーションセオリーとは
過度な外科的侵襲、遺伝子学的および病的要因、不適合補綴物などによる生物学的要因および喫煙などの患者の生活習慣がインプラント周囲の骨細胞に影響を及ぼし、結果的に骨吸収を起こさせようという生物学的反応(Chvartszaid et al; On manufactured disease, healyhy mouths, and infected minds. Int J Proth (2011))

すなはち、インプラント周囲の慢性炎症性反応が、外的刺激やヒーリングアダプテーションセオリーで列挙した要因が加わることで急性化し、インプラント周囲の骨吸収が進行するという説が最も有力である。

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インプラント周囲炎は歯周病の感染単独で起こっているわけではなく、複合的要因からなりたっていると考えられる。

 


 

インプラント周囲病変の診断には、以下の因子を参考にする必要がある

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インプラント周囲から排膿を認め、プロービングでもインプラント周囲の骨吸収を認める。
しかし、ここで考えなければならない点があるため、各指標のインプラント周囲炎における意味を以下に記載する。

 

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インプラント周囲病のプロービングでは、従来のペリオプローブはインプラント表面付着組織へのダメージにはならないと言われており、さらにプラスチックプローブの方が推奨されるいと言われているが、上部構造(歯の部分)が装着されたままの状態では、埋入位置の要素も含め正確に、ポケットの深さを測定できているかは疑問である。

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から引用
https://pdf.dental-plaza.com/dentalmagazine/no119/119-5/インプラントには水平性の結合組織付着線維は見られず、骨から伸びる垂直性の線維とアバットメント周囲を取り囲む線維が見られることから、プロービング時、天然歯との付着構造の違いのためその先端が骨の近くまで達することがある。

 

ポケットの深さ
ポケットの深さに関しては、

  • 測定値に意味はない。なぜならば、これらの絶対値はインプラント埋入深度にも依存することになることからである。
  • 相対値に関しては、意味を持つ。なぜなら、炎症の波及とともにプロービングデプスは増大するからである。
  • プローブの挿入深度は圧、角度、先端の直径、炎症状態、辺縁歯肉の固さなどの要因に影響を受ける。

ということを念頭に入れておく必要がある。
また、プロービングは、プロービング圧は、25g、インプラント周囲の上皮再生は天然歯肉に劣り、5日ほどかかること、結合組織の付着がないため、プラークを押し込むリスクもあることに注意しなければならない。

 

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歯周病の初期段階で歯肉炎が発症するのと同じように、インプラント周囲炎の初期段階でプロービング時の出血や患者さん自身によるフロス時の出血などは、インプラント周囲炎の指標になる。
このような場合には、ポケットの入り口付近を触診し出血の有無、軟組織の固さなどを診察することも重要である。

 

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~Suppuration~
排膿はインプラント周囲の組織破壊が活発化していることを強く関連し、感染に対する治療の必要性を示し同病変の指標となる。

インプラント周囲の感染過程

  1. 細菌感染と白血球を介する炎症
  2. コラーゲンの破壊
  3. 組織の壊死、膿の形成
  4. 排膿⇒瘻孔形成

インプラント周囲からの排膿

 

インプラント周囲粘膜の圧迫による診断

インプラントの周囲の歯肉をガーゼ球などで擦りながら圧迫して排膿、出血、プラーク用の汚染物の有無をチェックする。

 

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~Implant mobility~
インプラントが動揺するということは、オステオインテグレーションの喪失を示している。
しかしインプラント周囲炎が重度の進行を認めていても、先端部で骨との直接的な結合が部分的にでも残存していれば、インプラントは臨床的には動揺を示さない。
動揺しているということは、オステオインテグレーションが喪失していることを意味し、感染したインプラントの除去の判断の指標になる。

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動揺しオステオインテグレーションを失ったインプラントの摘出では、攝子で十分に除去できる場合もある。

 

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~Radiographic Bone Loss~
X線写真での骨吸収の評価は、上部構造の装着時のX線写真をベースにしなければならない。保持装置を用いて平行法で撮影する。感染の所見がないインプラントのメンテナンスでは1年に1回程度のX線写真の評価が推奨される。
X線的にインプラント周囲の近遠心的な骨吸収は診断できても頬舌側的、唇口蓋側な骨吸収は評価できない。
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インプラントの全周的に骨欠損があった場合には、X線写真で評価しやすいが、唇側のみの骨吸収では把握することが難しいことがある。

 

メンテナンス時のインプラント周囲炎の診断と処置

プラーク BOP 排膿 X-P 動揺 対応・処置
3ケ月ごとのPMTC
3ヶ月ごとのPMTC: 上部構造、補綴の形態など原因を精査
骨吸収の程度の精査、場合により非外科的もしくは外科的治療
インプラント撤去

 


 

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インプラント周囲の骨が吸収する前に、早期に発見して原因を精査してそれを取り除くことが重要である。

 

インプラント周囲炎の前段階で行うべき原因の評価

  • 残存歯の歯周病の状態
  • インプラント周囲の角化粘膜の状態
  • 患者さんのプラークコントロール状態
  • 上部構造の清掃性・適合性
  • 全身状態
  • リスクファクター

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■局所的要因
骨量の不足、角化粘膜量の不足、インプラントのデザイン

■医原的要因
不適切な外科的手技、不適切なインプラントポジション、不適切な補綴デザイン、コンポートメントの適合不良、残存セメント
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インプラント周囲炎の治療
細菌の除去や薬物投与などでインプラント周囲を消毒する「非外科的療法」と、炎症部分をメスなどで切開して取り除く「外科的療法」です。

 

【非外科的療法】

⇒機械的清掃器具や機器を用いて、インプラントの周囲に停滞したプラークなど汚染物を落とします。

⇒殺菌療法:洗浄剤を使用してインプラントと歯茎の間の溝に薬剤を入れて、部分的に洗い流したり、患者さん自身が薬剤でうがいをして、口腔内に増殖した細菌を洗い流す

⇒抗菌療法:急性炎症を抑えるために、抗生物質を一定期間服用したり、抗生物質をインプラント周囲に挿入する

⇒これらの治療には、手用ツール、超音波ディバイス、エアーパウダーディバイス、Er・YAGレーザー、光滅菌などを用いる。

これらの抗生物質の投薬や上記の非外科的療法と併せて、ブラッシングや食生活の指導、噛み合わせの調整なども行われます。ブラキシズム(歯ぎしり)、喫煙、全身状態などに対して、必要な治療や生活の指導が行われることがあります。

 

経口抗菌薬

米国歯周病学会の推薦する投与期間

 

光滅菌療法
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活性酸素によって細菌を破壊する直接的な殺菌だけでなく、生体が本来持つ免疫力(白血球の遊走)を引き出し、持続的な殺菌効果を生み出す、4.予防的な殺菌効果;健康な部位に光殺菌を行うと、白血球の働きで細菌感染を防ぐ、予防的な殺菌効果があることも研究を通して明らかになってきています。

 

外科的療法

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■再生療法
感染によって失った歯槽骨や顎骨を回復させるために、再生療法が行われることがあります。

  • 骨移植…自家骨や人工骨を移植し、インプラント周囲の骨を増やす方法
  • GTR法…歯茎を切って開いたところに、メンブレン=人工膜を置いてインプラント周囲の骨修復を待つ方法
  • 遊離歯肉移植:口蓋から上皮と結合組織の2層をまとめて切り取りとって、足りない部分に移植し、インプラント周囲に固有歯肉を作る方法。
  • 結合組織移植…口蓋から結合組織だけを切り取り、歯茎に厚みをだす方法

これらの治療法を行っても症状が改善されない場合、または回復の見込み無い場合は、インプラントを摘出することになります。

 


 

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以下のリスクファクターを鑑み、インプラント周囲炎を避けることが非常に大切であると思います。インプラントで口腔機能を回復させた後にそのインプラントを失うことのないように最大限の努力を行いたいと考えます。

 

 

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